Pojišťovna může pojistné plnění odmítnout úplně, i když se pojištěná událost skutečně stala. Samotný fakt, že vám například vykradli byt, havarovalo auto nebo jste utrpěli úraz, ještě neznamená automatický nárok na peníze. Rozhodují okolnosti vzniku škody, obsah smlouvy i to, zda pojištěný při sjednávání nebo likvidaci události jednal poctivě.
Zároveň ale neplatí rozšířená představa, že pojišťovna může při každém problému jednoduše říct „ne“. Úplné odmítnutí je krajní postup. U některých porušení povinností se plnění krátí, jindy pojišťovna neplní jen tu část škody, která s porušením souvisí. Rozdíl mezi nulovou výplatou a krácením může být v praxi obrovský.
Zamlčené informace mohou zrušit nárok na peníze
Občanský zákoník umožňuje pojišťovně podle § 2809 odmítnout plnění v plné výši, pokud po pojistné události zjistí, že pojištěný při sjednání smlouvy zaviněně zamlčel důležitou skutečnost. Musí přitom jít o informaci, kvůli které by pojišťovna smlouvu vůbec neuzavřela, případně by ji uzavřela za jiných podmínek.
Typickým příkladem může být zdravotní údaj u životního nebo úrazového pojištění, který měl vliv na posouzení rizika. Podobně může hrát roli skutečný způsob užívání nemovitosti, její technický stav nebo okolnost, která mění rizikovost provozu vozidla. Nestačí však, že se pojišťovně zpětně nelíbí nějaký detail. Musí být patrné, že šlo o údaj podstatný pro její rozhodování a že jeho zamlčení bylo zaviněné.
Vědomě nepravdivé odpovědi mohou mít ještě tvrdší následky. Podle konkrétní situace může pojišťovna od smlouvy odstoupit, plnění snížit, nebo dokonce požadovat vrácení peněz, které už vyplatila. Pojištění pak podle § 2810 zaniká dnem, kdy pojišťovna plnění odmítne. To je nepříjemný detail, který se snadno přehlédne: spor se nemusí týkat jen jedné škody, ale také dalšího trvání pojistné ochrany.
Pozor také na komunikaci po vzniku události. Nepravdivá odpověď nemusí padnout jen při podpisu smlouvy. Nejvyšší soud v rozhodnutí 32 Cdo 3172/2020 připustil možnost odmítnutí i tehdy, když pojištěný při likvidaci pojistné události podá vědomě nepravdivé vysvětlení, pokud takový postup umožňují pojistné podmínky.
To neznamená, že každá nepřesnost v telefonátu automaticky připraví člověka o celé plnění. Rozhodující je vědomost, význam sdělení a znění smlouvy. Jiná situace nastane, když si pojištěný po stresující události nepamatuje přesný čas, a jiná, když záměrně popře skutečnost, která by vedla k zamítnutí nároku. Při hlášení škody se vyplatí držet ověřitelných faktů a nepřikrášlovat příběh ve snaze vypadat lépe. Jedna „nevinná“ úprava popisu může později působit jako důkaz úmyslu.
U povinného pojištění jsou pravidla pro odmítnutí kvůli nepravdivým údajům užší. Na uvedení nepravdivých údajů se musí výlučně podílet poškozený, případně jiná osoba s jeho vědomím. Pojišťovna tedy nemůže bez dalšího přenést důsledky cizího pochybení na poškozeného, který s nepravdivými informacemi neměl nic společného. U povinného ručení je tento rozdíl zásadní, protože smyslem pojištění je chránit také osoby, kterým byla škoda způsobena.
Kdy se plnění krátí místo úplného odmítnutí
Ne každé porušení povinností vede k nulové výplatě. Podle § 2800 občanského zákoníku může pojišťovna plnění krátit v rozsahu, který odpovídá míře zavinění pojištěného. Musí tedy posoudit, co přesně pojištěný porušil, jak závažné to bylo a jaký dopad mělo jeho jednání na vznik nebo rozsah škody.
Představa, že zapomenutý doklad nebo pozdní oznámení automaticky ruší celý nárok, bývá přehnaná. Pokud pojištěný nesplní oznamovací či součinnostní povinnost, ale jeho pochybení nemělo na škodu podstatný vliv, není samozřejmé, že přijde o všechno. Naopak zatajení okolnosti, která ztížila šetření nebo přímo ovlivnila výši škody, může vést k citelnému krácení.
Nejvyšší soud tento přístup potvrdil ve věci 25 Cdo 1079/2024. Míra krácení nemá být trestem stanoveným odhadem, ale musí odpovídat konkrétnímu zavinění a jeho následkům. Pojišťovna by proto měla vysvětlit, jakou povinnost pojištěný porušil a proč právě v daném rozsahu snižuje vyplacenou částku.
U životního a úrazového pojištění mohou pojistné podmínky počítat s odmítnutím plnění při úmyslném sebepoškození nebo při úmyslném trestném činu. Alkohol a drogy zase mohou v konkrétních smluvních podmínkách vést ke snížení plnění až o 50 procent. Ani tady nestačí obecné tvrzení, že pojištěný „měl upito“. Rozhodují přesná pravidla smlouvy, souvislost mezi stavem pojištěného a událostí i to, zda podmínky takový následek skutečně připouštějí.
Při sporu proto není dobré spokojit se s jednou větou v dopise typu „porušili jste pojistné podmínky“. Pojištěný má právo vědět, které konkrétní ustanovení pojišťovna použila, jaké jednání mu vytýká a jak dospěla k odmítnutí nebo výši krácení. Bez tohoto vysvětlení se jen obtížně pozná, zda jde o oprávněný postup, nebo o snahu uzavřít likvidaci co nejlevněji.
Pojistné podmínky se vyplatí číst hlavně u výluk, povinností po vzniku škody a pravidel pro oznamování. Ne proto, že by člověk měl předem znát každou právní formulaci, ale protože právě tam bývá schovaný rozdíl mezi plným plněním, částečnou výplatou a nulou. Smlouva není detektivní román, přesto se k některým rozhodujícím větám čtenář dostane až ve chvíli, kdy už je škoda na světě.
